Wat is ‘Oogziekte van Graves’ ?
De oogziekte van Graves is een auto-immuunziekte waarbij er ontsteking kan optreden van de oogkasweefsels rondom het oog. Typische kenmerken zijn uitpuilende ogen en teruggetrokken oogleden. Verschillende namen zijn gangbaar in de medische literatuur: Graves’ ophthalmopathie (GO), Graves’ orbitopathie (GO), thyroid eye disease (TED) en thyroid-associated orbitopathy (TAO) zijn veelgebruikt. In Nederland spreken we meestal over Graves’ ophthalmopathie (GO). De Engelsman Robert James Graves beschreef de ziekte in 1835.
GO treedt op als onderdeel van een auto-immuunziekte (ziekte van Graves), die meerdere weefsels kan treffen, met name de ogen, de schildklier, en de huid. Meestal treedt GO op als er sprake is van hyperthyreoidie, maar de oogverschijnselen kunnen soms ook optreden als de schildklier “normale waarden” heeft in het bloed of te lage waarden. Dit laatste komt voor bij de ziekte van Hashimoto (auto-immuun hypothyreoidie). GO treedt meestal tegelijk op met de schildklierziekte, soms wordt GO ervoor of erna vastgesteld. Er wordt geschat dat GO optreedt bij 25-50% van de patienten met de ziekte van Graves.
Hoe onstaan de ontstekingsverschijnselen?
Bij GO richten zich bepaalde afweerstoffen, zogenaamde auto-antilichamen tegen de eigen weefsels in de oogkas. Deze vijandelijke reactie noemen we auto-immuunziekte (auto=zelf). We vermoeden dat de fibroblasten (bindweefselcellen die talrijk zijn in de oogspieren in de oogkas) het doel zijn van de auto-antilichamen. Deze fibroblasten kunnen zich weer omzetten in vetcellen (adipocyten). In de aktieve fase van de auto-immuunonsteking gaan het oogkasvet en de spieren rondom het oog ontsteken en opzwellen, waardoor vaten worden afgekneld en er vochtophoping plaatsvindt (oedeemvorming). In de aktieve fase is er roodheid en zwelling van de oogleden en van het oog, in de rustige fase trekken deze verschijnselen weer weg, maar resteert vaak de uitpuiling, de afwijkende stand van de ogen en/of oogleden en de verdikking van de oogleden. Voor de behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen de aktieve en de niet-aktieve (uitgebluste) fase van de ziekte.
Welke klachten hebben patienten met G.O.?
Patienten met een aktieve GO klagen meestal over: drukpijn achter het oog, pijn bij oogbewegingen, uitpuilende ogen, verandering van het uiterlijk, een angstige blik, tranen, branderige ogen, dubbelzien, en lichtschuwheid.
Bij meer ernstige vormen (zeldzaam!) zijn er ook klachten van een sterke teruggang van het zien.
Risicofactoren voor ernstige GO zijn:
- Mensen ouder dan 50 jaar, met name mannen
- Rokers
- Snel ontstaan binnen 3 maanden
- Suikerziekte of andere vaataandoeningen
- Ernstige of slecht controleerbare hyperthyreoidie
- Aanwezigheid van pretibiaal myxoedeem (scheenbeenverdikking/roodheid) of acropachie (afwijkingen van de vingers)
Patienten met een uitgebluste GO klagen meestal over de uitpuiling, de ooglidzwelling, de retractie van de oogleden en dubbelzien. Soms ook oogirritatie en tranen.
Welke behandeling bij GO?
Bij het optreden van GO dient allereerst gekeken te worden naar de schildklierfunctie en de aanwezigheid van auto-antilichamen. Regulatie van eventuele verstoring van de schilklierfunctie gebeurt vervolgens door huisarts, internist of endocrinoloog. De oogarts evalueert de oogverschijnselen en zal zo nodig overleggen of doorverwijzen naar een gespecialiseerde oogarts (orbitoloog). In sommige centra bestaat er een “hogesnelheidstraject” voor de diagnostiek van GO, waarbij oogarts en endocrinoloog samen op 1 dag het probleem in kaart brengen en een behandelvoorstel doen. Deze multidisciplinaire aanpak verdient aanbeveling voor alle patienten met matige tot ernstige GO, of bij patienten bij wie de diagnose onzeker is.
De regulatie van de schildklierfunctie gebeurt meestal door middel van medicatie (bij hyperthyreoidie: schildklierremmers met toevoeging van schildklierhormoon). Meestal wordt gedurende 1 jaar deze medicatie voortgezet, waarna wordt bekeken of patient stabiel blijft zonder medicatie. Bij een recidief kan er geadviseerd worden om de schildklier te remmen met radio-aktief jodium of met schildklierchirurgie. Als er aanwijzingen zijn voor aktieve GO zal er meestal gewacht worden met radioaktief Jodium of wordt voorgesteld om tijdelijk steroiden te gebruiken.
Bij aktieve ontstekingsverschijnselen bij matig tot ernstige GO wordt meestal behandeling voorgesteld met intraveneuze steroiden (methylprednisolon infusen). Als er ook dubbelziensklachten bestaan kan tevens radiotherapie op de oogkas worden geadviseerd. Bij ernstige GO is zelden een spoed operatie (orbita (oogkas) decompressie) nodig om de druk op de oogzenuwen te ontlasten.
Als de GO rustig is geworden (dit proces kan vele maanden, tot zelfs jaren duren!) en er is cosmetisch en functioneel storende uitpuiling van de ogen bestaat er de mogelijkheid om een operatie te ondergaan (orbita decompressie), waarbij het doel is om de uitpuilende ogen terug te plaatsen in de oogkas. Bij deze ingreep worden een of meerdere oogkaswanden van binnen geopend, zodat het overtollige oogkasweefsel naar de oogkas begrenzende ruimten kan uitpuilen en het oog kan terugzakken naar achteren. Als de spieren erg verdikt zijn kan het effect van een dergelijke operatie teleurstellen. Een ander nadeel van orbita decompressie is het optreden van (toename van) dubbelzien.
Als er dubbelzien is ontstaan door GO en/of decompressie, kan er meestal na enkele maanden een scheelzienscorrectie worden verricht. Hierbij worden een of meerdere oogspieren verplaatst op de oogbol. Tenslotte kan nog ooglidchirurgie worden verricht om de positie of zwelling terug te brengen.
Welke nieuwe ontwikkelingen zijn er bij de behandeling van GO?
In diverse centra in de wereld, waaronder Amsterdam en Rotterdam in Nederland, wordt volop onderzoek gedaan naar de pathofysiologie van GO. Bij dergelijk onderzoek komen ook nieuwe inzichten qua therapie naar voren.
Zo werd er in Rotterdam een gunstig effect waar genomen bij GO patienten die TNF remmers (etanercept), veel gebruikt bij reuma, kregen toegediend. Ook werd in het Rotterdamse laboratorium duidelijk dat PDGF remmers mogelijk een gunstige rol zouden kunnen hebben.
Amsterdam heeft samen met een Europees consortium gerapporteerd dat een voedselsupplement genaamd Selenium, dat bijvoorbeeld voorkomt in eieren, een gunstige werking heeft op milde vormen van GO.
Rituximab is een geneesmiddel dat bepaalde witte bloedcellen, de B-lymfocyten, tijdelijk uitschakelt. Deze B-lymfocyten maken deel uit van het afweersysteem. Een Italiaanse groep heeft beschreven dat dit middel (ook weer afkomstig uit de reumatologie) gunstig is voor patienten met aktieve GO.
Voorlopig blijft het zoeken naar middelen met een maximale immuun-onderdrukkend effect met acceptabele bijwerkingen.
Voorlopig echter zullen corticosteroiden –ondanks de vele gerapporteerde bijwerkingen- belangrijk blijven voor de behandeling van patienten met aktieve GO.
Preventie
Niet roken wordt veel geadviseerd om de ziekteverschijnselen te temperen en de respons op medicatie en chirurgie te verbeteren. Er wordt gedacht dat het niet- roken ook preventief zou kunnen werken op het ontstaan van GO.
Niet-rokers ontwikkelen ook GO, de oorzaak van de aandoening is evident multi-factorieel.
Niet-roken wordt geadviseerd bij GO
Auteur: Dion Paridaens, 2020, Rotterdam